Condiciones de las prestaciones médicas

Cantidad permitida: El importe que el plan ha negociado con los proveedores de la red para aceptarlo como pago completo. Por ejemplo, si un servicio está cubierto por 90%, usted paga sólo 10% del beneficio permitido, hasta el máximo de su bolsillo. Los proveedores fuera de la red no están obligados a aceptar la prestación permitida como pago total y pueden cobrarle más. Esto se denomina facturación de saldo.

Facturación del saldo: Cuando un proveedor fuera de la red le factura la diferencia entre la tarifa del proveedor y el importe permitido. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es $200 y el importe permitido es $155, no se tendrá en cuenta $45 cuando se procese su reclamación y el proveedor podrá facturárselo a usted. Un proveedor o centro de la red no puede facturarle el saldo de los servicios cubiertos. Esta cantidad no se aplica a su deducible ni a su gasto máximo de bolsillo.

Coseguro: Porcentaje del coste que usted paga por determinados servicios cubiertos. El porcentaje de coseguro es menor para los servicios recibidos de proveedores dentro de la red que para los mismos servicios de proveedores fuera de la red.

Copago: Se trata de una cantidad fija en dólares que usted paga en el momento de la prestación del servicio. Este dinero va directamente al proveedor de asistencia sanitaria y se aplica a su deducible.

Deducible: La cantidad que usted paga cada año antes de que su plan médico comience a proporcionarle prestaciones para la atención sanitaria.

Proveedores de la red EHP: Estos proveedores e instalaciones profesionales tienen contratos con EHP y han acordado aceptar ciertos honorarios por sus servicios. Presentan reclamaciones de seguros a EHP en su nombre. Usted es responsable de cualquier copago, deducible y coseguro.

Máximo de bolsillo: Es lo máximo que pagará cada año en concepto de gastos deducibles, copagos y coseguro. Cuando el importe total que haya pagado en un año alcance el límite de gastos de su bolsillo, el plan pagará el 100% de sus copagos y coseguros durante el resto del año del plan (hasta el 31 de diciembre).

Proveedores fuera de la red: Estos son proveedores profesionales y centros que no tienen un contrato con EHP. Sus servicios están sujetos a copagos, deducibles y coseguros aplicables. Estos proveedores pueden facturarle el saldo de los cargos que superen el monto del beneficio permitido.

Autorización previa: Es la decisión de su aseguradora o plan de que un servicio sanitario, plan de tratamiento, medicamento con receta o equipo médico duradero es médicamente necesario. Esto a veces se llama autorización previa, aprobación previa o precertificación. EHP puede requerir autorización previa para algunos servicios antes de que usted los reciba, excepto en caso de emergencia.